ІНФОРМОВАНА
згода на проведення стоматологічного хірургічного втручання
(видалення зуба, резекція, ампутація, гемісекція)
Я_________________________________________________________________________
проінформований(на) про необхідність хірургічного втручання_____________________________
_________________________________________________________і розумію мету його проведення.
Мене в доступній формі лікар проінформував, що наслідками відмови від даної операції можуть бути: прогресування захворювання; розвиток інфекційних ускладнень; поява або наростання болю; загострення системних захворювань організму.
Альтернативним методом лікування є відсутність його взагалі.
Я розумію необхідність рентгенологічного контролю якості лікування. Окрім того зобов‘язуюся приходити на контрольні огляди (за графіком, узгодженим з лікарем і записаним в історії хвороби).
Я проінформований(на) про можливі ускладнення під час анестезії і при прийомі антибіотиків. Я повідомив(ла) лікаря про всі випадки алергічних реакцій до медикаментозних препаратів у минулому та на даний час.
Розуміючи сутність операції й унікальність власного організму, я згоден(на) з тим, що ніхто не може прогнозувати точний результат запланованої операції. Але я усвідомлюю, що ця операція- здійснюється з метою збереження мого стоматологічного здоров’я і надаю згоду лікарю на здійснення хірургічних втручань в тих об’ємах які необхідні згідно встановленого діагнозу.
Мене проінформовано про можливі ускладнення та ризики пов’язані з видаленням зубів:
- Біль та набряк: після видалення зуба може бути біль та набряк, який зазвичай зникає протягом декількох днів;
- Кровотеча;
- Оніміння: оніміння язика, щоки або щелепи може бути спричинене ушкодженням нервів в наслідок тривалого запального процесу чи внаслідок травматизації під час операції, але зазвичай воно минає самостійно;
- Альвеоліт: це ускладнення, яке виникає, коли кров’яний згусток в лунці після видалення зуба випадає або руйнується, що призводить до сильного болю та запалення. Для профілактики альвеоліту важливо дотримуватися всіх рекомендацій лікаря після видалення зуба, зокрема, не споживати гарячу їжу та напої, не промивати лунку та не курити.
- Інфекція: може виникнути, якщо лунка після видалення зуба інфікується. Симптомами інфекції є біль, набряк, гнійні виділення та підвищена температура. Якщо ви помітили ці симптоми, негайно зверніться до лікаря.
- Інші ускладнення: у рідкісних випадках можливі інші ускладнення, такі як перелом щелепи в наслідок атипової непередбачуваної індивідуальної анатомії.
Я даю/не даю (підкреслити обраний варінт) згоду на фотографування та/або відеозйомку та ротової порожнини до, під час та після лікування. Я розумію, що це необхідно для здійснення діагностично-лікувального процесу та контролю перебігу захворювання. Ці матеріали та медична карта є власністю медичного кабінету та можуть бути опубліковані в медичній літературі або продемонстровані для медичного навчання без ідентифікації особистості.
Я даю згоду на обробку та внесення до локальної інформаційної системи медичного кабінету персональних даних, у т.ч. щодо стану здоров’я, діагнозів, призначеного лікування, його перебігу.
Текст цього документу мною прочитано та своїм підписом я повністю погоджуюсь зі всім, що в ньому зазначено. Я розумію, що ця згода є юридичним документом і матиме для мене правові наслідки. На всі мої запитання лікар дав вичерпну відповідь і я повністю розумію і погоджуюсь з тим, про що написано вище.
Дата «____»____________20__ р.
Пацієнт _______________/__________________________________
підпис прізвище, ініціали пацієнта
Лікуючий лікар ____________/__________________________________
підпис прізвище, ініціали лікаря