ІНФОРМОВАНА
згода на проведення ортопедичного лікування
Я__________________________________________________________________________________
уповноважую лікаря-стоматолога ортопеда ________________________________________ провести ортопедичне лікування дефектів зубів або зубних рядів щелеп. Цей документ містить також необхідну для мене інформацію для того, щоб я ознайомився(лася) із запропонованим лікуванням і міг(могла) погодитися або відмовитися від нього.
Лікар обґрунтував необхідність проведення ортопедичного лікування і ознайомив мене з найбільш раціональним планом проведення підготовчих заходів перед початком протезування і самого протезування.
Мене також ознайомили з можливими альтернативними варіантами протезування, що у моєму випадку, будуть мати менший клінічний успіх (тривалість служби протеза; естетичні, гігієнічні, функціональні якості протеза, профілактика захворювань пародонта і подальше руйнування жувального апарату).
Наслідками відмови від протезування можуть бути:
- перелом зуба при відмові від покриття зуба коронкою або накладкою після проведеного ендодонтичного лікування;
- прогресування зубо-щелепних деформацій, подальше зниження ефективності жування;
- погіршення естетики;
- порушення функції мовлення;
- прогресування захворювань пародонта;
- швидка втрата зубів, які залишилися внаслідок прогресуючої наявної патології функції;
- захворювання жувальних м‘язів і скронево-нижньощелепного суглоба;
- загально соматичні захворювання шлунково-кишкового тракту;
- невропатії.
Лікар зрозуміло пояснив мені необхідність дотримуватись етапів протезування, термінів. Хоча запропоноване протезування допоможе мені зберегти моє стоматологічне здоров‘я, проте я розумію, що як і будь-яке медичне втручання не може мати стовідсоткової гарантії на успіх, навіть при ідеальному виконанні всіх клінічних і технологічних етапів протезування, оскільки повне одужання означає біологічне відновлення цілісності жувального апарату. Зубо-щелепна система протягом життя людини змінюється, що виявляється в рецесії ясен, атрофії кісткової тканини щелеп, стиранні твердої тканини зубів. Тому через якийсь час, що залежить від швидкості протікання змінних процесів, які в кожної людини строго індивідуальні, виникає необхідність корекції або переробки протеза.
Я розумію необхідність регулярних контрольних оглядів у лікаря і тому зобов‘язуюся приходити на контрольні огляди ( за графіком, обговореним з лікарем і записаним в історії хвороби).
Я проінформований(на) про можливі ускладнення під час анестезії і при прийомі антибіотиків чи інших лікарських засобів. Я повідомив(ла) лікаря про всі випадки алергії до медикаментозних препаратів у минулому і про алергію в даний час.
Я також мав(мала) можливість ставити всі питання, які мене цікавили.
Я маю право відмовитися від запропонованого лікування на будь-якому етапі його здійснення. Мені роз’яснені всі можливі наслідки такої відмови при наявному захворюванні і його можливе прогресування при незавершеному лікуванні.
Я усвідомлюю, що у випадку відмови від завершення лікування в стоматологічному кабінеті лікар та заклад не несе відповідальності за подальші результати лікування.
Я усвідомлюю, що у випадку відмови від лікування на будь-якому етапі його здійснення після початку лікування не звільняє мене від сплати повної вартості послуги в повному об’ємі згідно прейскуранту.
Я розумію суть запропонованого лікування й унікальність власного організму. Я згоден(на) з тим, що ніхто не може передбачити точний результат запланованого лікування (протезування), оскільки уявлення пацієнтів про лікування та функціональні особливості будови, естетичних та функціональних параметрів, як правило, не завжди співпадає з реальною дійсністю необхідною для виконання ортопедичних дій відносно наявної патології, але я усвідомлюю, що лікування/протезування – в моїх інтересах. Мені були пояснені всі можливі наслідки лікування, а також альтернативні варіанти.
Я усвідомлюю, що не є показником неналежної якості наданих послуг:
- ускладнення та інші побічні ефекти втручання, що виникли внаслідок біологічних особливостей організму Пацієнта та ймовірність яких наявні протоколи лікування і технології не можуть повністю виключити, якщо Послуги надані з дотриманням всіх необхідних дій і умов, що пред’являються до послуг цього виду;
- можливий дискомфорт, що викликаний специфікою медичних методик і є наслідком реакції організму на фізичний, хімічний вплив препаратів, які проходять протягом розумного строку і про які Пацієнт був заздалегідь повідомлений лікуючим або залученим лікарем;
- ускладнення, що наступили після надання Послуг у випадку грубого недотримання (порушення) Пацієнтом рекомендацій, наданих лікуючим лікарем.
- використання лікарських засобів, медичних виробів, гомеопатичних препаратів чи біологічно активних добавок неналежної якості або таких, що не призначені лікарем;
- виникнення алергії на медичні препарати або матеріали, дозволених до застосування;
- розвитку захворювань чи патологій, які не пов’язані з наданням послуг за цією згодою.
Я даю/не даю (підкреслити обраний варіант) згоду на фотографування та/або відеозйомку обличчя та ротової порожнини до, під час та після лікування. Я розумію, що це необхідно для здійснення діагностично-лікувального процесу та контролю перебігу захворювання. Ці матеріали та медична карта є власністю Медичного закладу та можуть бути опубліковані в медичній літературі або продемонстровані для медичного навчання без ідентифікації особистості.
Я даю згоду на обробку та внесення до локальної інформаційної системи Медичного закладу персональних даних, у т.ч. щодо стану здоров’я, діагнозів, призначеного лікування, його перебігу.
Після фіксації ортопедичної роботи на імплантати я зобов’язуюсь проходити процедуру професійної гігієни ротової порожнини не рідше 1 разу в три місяці протягом першого реабілітаційного року та кожні 6 місяців надалі.
Після фіксації ортопедичної роботи на зуби я зобов’язуюсь проходити процедуру професійної гігієни ротової порожнини кожні 6 місяців.
Текст цього документу мною прочитано та своїм підписом я повністю погоджуюсь зі всім, що в ньому зазначено. Я розумію, що ця згода є юридичним документом і матиме для мене правові наслідки. На всі мої запитання лікар дав вичерпну відповідь і я повністю розумію і погоджуюсь з тим, про що написано вище.
Дата «____»____________20__ р.
Пацієнт _____________________/____________________________________
підпис прізвище, ініціали пацієнта
Лікуючий лікар _____________________/____________________________________
підпис прізвище, ініціали лікаря