ІНФОРМОВАНА ЗГОДА
НА ПРОВЕДЕННЯ ТЕРАПЕВТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ
(ЛІКУВАННЯ КАРІЄСУ ТА ЙОГО УСКЛАДНЕНЬ)
Я, _______________________________________________________________________
цим підтверджую факт надання усвідомленої згоди на проведення терапевтичного лікування карієсу та його ускладнень.
Лікування буде проводити лікар-стоматолог терапевт ____________________________
Своїм підписом я підтверджую, що до початку лікування мені у повністю зрозумілому та доступному вигляді була надана інформація стосовно стану здоров’я моїх зубів та ротової порожнини, поставленого діагнозу, можливого прогнозу, необхідності проведення терапевтичного лікування карієсу, а також найбільш ефективних методів лікування, ризиків і ускладнень запланованих медичних втручань.
Я повністю зрозумів (ла) мету та характер медичних втручань, їх лікувальний ефект.
Я мав (ла) можливість поставити всі питання, що мене цікавили, та отримати на них повні, зрозумілі для мене відповіді.
Я ознайомлений (на) з інформацією, що стосується кожного аспекту терапевтичного лікування моїх зубів і розумію, що воно спрямоване на їх збереження.
Лікар пояснив мені суть лікування та повідомив про наступне:
1. Каріозне ураження, яке здається невеликим на емалі, насправді набагато більше. Це пов’язано з низькою міцністю розташованого під емаллю дентину. Дентин здатний пропускати частину бактерій через свою товщу в пульпу зуба, тому при пошкодженні дентину в пульпі формується вогнище запалення, розмір якого залежить від протяжності каріозного дефекту. Осередок запалення зберігається після видалення карієсу та пломбування зуба, а його ліквідація залежить від стану імунної системи. З цієї причини через деякий час після пломбування зуба з приводу нескладного карієсу може знадобитися ендодонтичне втручання (лікування кореневих каналів).
2. Навіть при самих ретельних методах діагностики карієсу лікар не завжди може виявити каріозні пошкодження на ранніх стадіях. Це стосується невидимих для ока поверхонь, якими зуби примикають один до одного. Приховані в товщі емалі, такі порожнині не видно і на рентгенівських знімках, тому контрольні огляди 1 раз в 6 місяців дозволяють виявляти та усувати такі дефекти.
3. Наслідками відмови від лікування можуть бути:
- прогресування карієсу і розвиток його ускладнень;
- поява або наростання больових відчуттів;
- втрата зуба;
- системні прояви захворювання на інші системи органів.
4. Альтернативними методами лікування є:
- видалення ураженого зуба (зубів);
- відсутність лікування взагалі з послідуючими негативними наслідками через незворотність процесу професійного втручання.
5. Можливі ускладнення лікування:
- гематома після ін’єкції анестетика;
- біль при накушуванні після пломбування зубів і кореневих каналів зубів;
- поява набряку м’яких тканин або збільшення наявного набряку після терапевтичного втручання;
- необхідність видалення зуба в разі неефективності терапевтичних методів;
- відлам коронкової частини зуба при циркулярному карієсі;
- можливість зміни кольору пломби при вживанні після лікування продуктів/речовин, що містять активні барвники; можливість зміни кольору пломби через паління чи погану гігієну ротової порожнини;
- розвиток ускладнених форм карієсу (пульпіт, періодонтит) після лікування глибокого карієсу.
Зі мною узгоджені:
1. Індивідуальний рекомендований план лікування та підготовка до нього. Мене також повідомлено про можливість уточнення діагнозу та плану лікування в процесі лікування.
2. Методи та способи запропонованого лікування, а також стоматологічні матеріали та лікувальні засоби, що будуть використовуватися в процесі лікування.
3. Вартість окремих етапів та лікування в цілому. Я розумію, що під час та після лікування стан здоров’я може змінюватися, тому, за розсудом лікаря, для досягнення сприятливого результату може бути призначена додаткова чи альтернативна терапія. Про зміни вартості лікування лікар повідомить мене додатково.
4. Строки проведення лікування.
Мене також попередили, що строки лікування можуть бути продовжені у випадку нерегулярного відвідування, невиконання рекомендацій лікаря або через біологічні особливості стану тканин ротової порожнини.
Я повністю усвідомлюю та погоджуюсь з наступним:
1. Умовою ефективного лікування є виконання плану індивідуальних профілактичних заходів, що рекомендовані лікарем. Я погоджуюся виконувати всі рекомендації лікаря, у т.ч. щодо режиму та обмежень у харчуванні, догляду за зубами. Я розумію важливість дотримання гігієни порожнини рота, обов’язковість контрольних оглядів і професійного видалення зубних відкладень.
2. Необхідно замінювати реставрації, що мають вторинний карієс або крайові щілини, тому що розвиток каріозного ураження під такою реставрацією призведе до ураженню пульпи і потребуватиме лікування кореневих каналів. Якщо зуб з такими реставраціями раніше вже піддавався лікуванню кореневих каналів, то доступ бактерій до кореневих каналів призведе до їх інфікування.
3. Я усвідомлюю, що несвоєчасне лікування карієсу призведе до ускладнень у вигляді безповоротної загибелі пульпи зуба, що в кілька разів збільшить вартість і складність лікування даного зуба (зубів).
4. Лікар поставив мене до відома, що при реставрації я повинен (на) через 6 місяців прийти до лікаря на полірування і професійну гігієну, яка оплачується додатково. У разі неявки гарантійний термін на послугу анулюється.
5. Я погоджуюся на тип анестезії за вибором лікаря за клінічно виправданої необхідності. Я проінформований (на) про можливі ускладнення під час анестезії та при прийомі анальгетиків і антибіотиків чи інших активних речовин.
6. Я надав (ла) лікарю всю відому мені інформацію щодо стану мого здоров’я, наявних захворювань відповідно до анкети пацієнта та повідомив (ла) про всі алергічні реакції на медичні препарати та анестетики, що мали місце.
У випадку виникнення непередбачуваних ситуацій чи ускладнень під час медичних втручань я заздалегідь даю згоду на застосування всіх необхідних можливих заходів з їх усунення.
7. Я маю право відмовитися від запропонованого лікування на будь-якому етапі його здійснення. Мені роз’яснені всі можливі наслідки такої відмови при наявному захворюванні і його можливе прогресування при незавершеному лікуванні.
8. Я усвідомлюю, що у випадку відмови від завершення лікування в стоматологічному кабінеті лікар та заклад не несе відповідальності за подальші результати лікування.
9. Я усвідомлюю, що у випадку відмови від лікування на будь-якому етапі його здійснення після початку лікування це не звільняє мене від сплати повної вартості даної послуги (етапу лікування) в повному об’ємі.
10. Я розумію суть запропонованого лікування й унікальність власного організму. Я згоден(на) з тим, що ніхто не може передбачити точний результат запланованого лікування, оскільки уявлення пацієнтів про лікування та функціональні особливості будови, естетичних та функціональних параметрів, як правило, не завжди співпадає з реальною дійсністю необхідною для виконання терапевтичних дій відносно наявної патології, але я усвідомлюю, що лікування – в моїх інтересах. Мені були пояснені всі можливі наслідки лікування, а також альтернативні варіанти.
11. Я усвідомлюю, що не є показником неналежної якості наданих послуг:
- ускладнення та інші побічні ефекти втручання, що виникли внаслідок біологічних особливостей організму Пацієнта та ймовірність яких наявні протоколи лікування і технології не можуть повністю виключити, якщо Послуги надані з дотриманням всіх необхідних дій і умов, що пред’являються до послуг цього виду;
- можливий дискомфорт, що викликаний специфікою медичних методик і є наслідком реакції організму на фізичний, хімічний вплив препаратів, які проходять протягом розумного строку і про які Пацієнт був заздалегідь повідомлений лікуючим або залученим лікарем;
- ускладнення, що наступили після надання Послуг у випадку грубого недотримання (порушення) Пацієнтом рекомендацій, наданих лікуючим лікарем.
- використання лікарських засобів, медичних виробів, гомеопатичних препаратів чи біологічно активних добавок неналежної якості або таких, що не призначені лікарем;
- виникнення алергії на медичні препарати або матеріали, дозволених до застосування;
- розвитку захворювань чи патологій, які не пов’язані з наданням послуг за цією згодою.
Я даю/не даю (підкреслити обраний варіант) згоду на фотографування та/або відеозйомку ротової порожнини до, під час та після лікування. Я розумію, що це необхідно для здійснення діагностично-лікувального процесу та контролю перебігу захворювання. Ці матеріали та медична карта є власністю Медичного закладу та можуть бути опубліковані в медичній літературі або продемонстровані для медичного навчання без ідентифікації особистості пацієнта.
Я даю згоду на обробку та внесення до локальної інформаційної системи медичного закладу моїх персональних даних, у т.ч. щодо стану здоров’я, діагнозів, призначеного лікування, його перебігу.
Текст цього документу мною прочитано та своїм підписом я повністю погоджуюсь зі всім, що в ньому зазначено. Я розумію, що ця згода є юридичним документом і матиме для мене правові наслідки. На всі мої запитання лікар дав вичерпну відповідь і я повністю розумію і погоджуюсь з тим, про що написано вище.
Дата «____»____________20__ р.
Пацієнт _______________/__________________________________
підпис прізвище, ініціали пацієнта
Лікуючий лікар ____________/__________________________________
підпис прізвище, ініціали лікаря