(дентальна імплантація)
ІНФОРМОВАНА
згода на здійснення медичного втручання
(дентальна імплантація)
Я_________________________________________________________________________________
цим документом підтверджую факт надання згоди на медичне втручання – проведення операції імплантації з метою відновлення дефектів зубних рядів
1. Своїм підписом я підтверджую, що мені у зрозумілому вигляді була надана повна інформація стосовно стану мого здоров’я, поставленого діагнозу, найефективніших методів лікування, можливого прогнозу, ризиків та ускладнень при проведені лікування. Мені у зрозумілому вигляді була надана повна інформація про метод стоматологічної імплантації і я розумію мету та суть хірургічної процедури встановлення внутрішньо кісткового дентального імплантату та її лікувальний ефект.
2. В мене немає недовіри чи сумнівів щодо кваліфікації та намірів лікаря, який буде проводити втручання стоматологічної імплантації.
3. Я надав(ла) моєму лікареві всю необхідну інформацію про себе та всі необхідні результати лабораторних аналізів, а також методів функціонального дослідження і сповістив(ла) про всі наявні алергічні реакції на препарати, їжу, укуси комах, анестетики, хвороби крові, реакції ясен та шкіри, кровотечі та інші стани.
4. Після проведеного обстеження та встановлення діагнозу мені розповіли про альтернативні методи лікування, але я надаю перевагу імплантації для відновлення наявних дефектів зубних рядів.
5. Я розумію, що якщо не проводити лікування, в результаті може настати: атрофія кісткової тканини, запалення ясен, системне порушення функції жування, посилення рухомості зубів, що може призвести до необхідності їх видалення. Також можливе виникнення патології скронево-нижньощелепного суглобу і, як наслідок, головного болю з іррадіацією в шию і м’язи обличчя, втомлюваність жувальних м’язів, функціональних патологій як твердих тканин зубів так і шелепно-лицевої ділянки.
6. Я розумію, що під час і після процедури, операції та лікування, стан твердих та м’яких тканин порожнини рота, а також тканин навколо зубів чи імплантатів може змінюватись, тоді, на розсуд лікаря, для досягнення ефективного результату, може бути назначена додаткова чи альтернативна терапія.
7. У випадку виникнення непередбачуваних ситуацій чи ускладнень під час втручання, я заздалегідь даю згоду на застосування всіх необхідних та можливих заходів для їх усунення. У цьому я повністю покладаюсь на кваліфікацію та сумлінність медичних працівників.
8. Я згоден(на) на вид анестезії за вибором мого лікаря (аплікаційна, інфільтраційна, провідникова чи потенційоване знеболювання).
9. Я попереджений(на) про можливі ускладнення, пов’язані як з проведенням самої операції, так і з проведенням анестезії та вживанням ліків, а саме: біль, набряк, зміна кольору слизової і шкіри обличчя в ділянці операції, заніміння зубів, губи, язика, підборіддя, щоки, попадання в – верхньощелепну пазуху або нижньощелепний канал, довготривале загоєння, алергічні реакції та ін.
10. Я попереджений(на) що паління, вживання алкоголю, цукру чи інших активних подразнюючих агентів можуть негативно вплинути на процес приживлення імплантату і знизити ефект лікування. Я зобов’язуюсь дотримуватись всіх настанов мого лікаря по догляду за порожниною рота; виконувати всі медикаментозні призначення; з’являтись на післяопераційні огляди заплановані лікарем (перша, третя, сьома, десята доба, а при необхідності частіше або рідше відповідно до призначення лікаря); регулярно відвідувати лікаря ( перший рік-раз в 3 місяців, надалі-раз в 6 місяців, а при необхідності частіше)і виконувати всі його рекомендації.
11. Мені пояснили, що в окремих випадках (3-10%) імплантати не приживаються і потребують реімплантації або видалення. У випадку видалення завжди можна повернутись до інших методів лікування.
12. Я проінформований(на), що у випадку відторгнення імплантату на хірургічній стадії за умов відсутності порушень рекомендацій лікаря Медичний заклад зобов’язується провести мені реімплантацію без внесення додаткової оплати.
13. Я проінформований(на), що :
- виробники дентальних імплантатів надають дуже тривалі гарантії на свою продукцію, часто
довічну гарантію на сам імплантат (тобто на титановий гвинт, що інтегрується в кістку). Це означає, що якщо імплантат зламається або відторгнеться (дезінтегрується) з вини виробника, виробник може надати новий імплантат безкоштовно/гарантійно.
- стоматологічний кабінет, який встановлює імплантат, надає власну гарантію на якість проведеної
роботи та на процес приживлення (остеоінтеграції) імплантату. В середньому термін гарантійних зобов’язань складає 3 роки та є досить клінічно виправданим для оцінки успішності первинної інтеграції імплантату та стабільності його функціонування за умов виконання рекомендацій лікаря та відсутності шкідливих факторів. Після 3 років успішної інтеграції та функціонування імплантату, ризик його без причинного відторгнення значно знижується. Подальші проблеми, як правило, пов’язані з довгостроковим неякісним доглядом, гігієною або розвитком системних захворювань, а не з якістю самої процедури імплантації.
- ключовим моментом є дотримання мною всіх перерахованих рекомендацій лікаря оскільки це
критична умова успіху імплантації та значною мірою залежить від:
- Гігієни ротової порожнини: Регулярне та ретельне чищення зубів, використання іригатора.
- Професійних оглядів та гігієни: Регулярні візити до стоматолога для професійного чищення та
контролю стану імплантату та навколишніх тканин.
- Відмови від шкідливих звичок: Куріння є значним фактором ризику для відторгнення
імплантатів.
- Дотримання дієтичних рекомендацій: уникання надмірного навантаження на імплантат,
подразнення харчовими продуктами чи напоями, що містять високий рівень кислот, натрію,
алкоголь чи інших агресивних сполук, що впивають на слизову оболонку чи рН ротової
порожнини на початкових етапах .
- Вирішення супутніх проблем: Лікування бруксизму (скреготу зубами) за допомогою нічної
капи, контроль цукрового діабету та інших системних захворювань, онкології.
14. Я проінформований(на), що точний термін лікування не може бути визначений, а передбачуваний може змінюватись зважаючи на втручання у біологічну систему.
15. Я ознайомлений(на) з прейскурантом цін на стоматологічні послуги, що надаються в Медичному закладі; погоджуюсь на проведення операції імплантації та пов’язані з нею заходи, зобов’язуюсь оплатити їх вартість, я попереджена (ний) про можливу зміну вартості лікування в процесі лікування, про що мене буде повідомлено заздалегідь зважаючи на втручання у біологічну систему.
16. У випадку виникнення ускладнень, я в першу чергу повинен(на) звернутись в данний Медичний заклад. Данний Медичний заклад не несе відповідальності за наслідки проведених в інших медичних закладах втручань не залежно від виду та об’єму процедури.
17. У випадку відмовлення від завершення лікування в даному Медичному закладі, в подальшому Медичний заклад не несе відповідальності за подальші результати лікування.
Я був/-ла проінформований/-на, що у випадку відторгнення імплантату і відмови від
реімплантації витрачені кошти за перший етап імплантації не повертаються і становлять усвідомлений мій ризик (пацієнта), який пояснюється втручанням у біологічну систему організму і не може бути гарантованим.
Витрачені кошти за другий етап імплантації у випадку відторгнення імплантату протягом року після протезування не повертаються, але пацієнту за запитом надається 50% знижка на подальше традиційне протезування в Медичному закладі.
Я розумію суть запропонованого лікування й унікальність власного організму. Я згоден(на) з тим, що ніхто не може передбачити точний результат запланованого лікування, оскільки уявлення пацієнтів про лікування та функціональні особливості будови, естетичних та функціональних параметрів, як правило, не завжди співпадає з реальною дійсністю необхідною для виконання ортопедичних дій відносно наявної патології, але я усвідомлюю, що лікування – в моїх інтересах. Мені були пояснені всі можливі наслідки лікування, а також альтернативні варіанти.
Я усвідомлюю, що не є показником неналежної якості наданих послуг:
- ускладнення та інші побічні ефекти втручання, що виникли внаслідок біологічних особливостей організму Пацієнта та ймовірність яких наявні знання і технології не можуть повністю виключити, якщо Послуги надані з дотриманням всіх необхідних дій і умов, що пред’являються до послуг цього виду;
- можливий дискомфорт, що викликаний специфікою медичних методик і є наслідком реакції організму на фізичний, хімічний вплив препаратів, які проходять протягом розумного строку і про які Пацієнт був заздалегідь повідомлений лікуючим або залученим лікарем;
- ускладнення, що наступили після надання Послуг у випадку грубого недотримання (порушення) Пацієнтом рекомендацій, наданих лікуючим лікарем.
- використання лікарських засобів, медичних виробів, гомеопатичних препаратів чи біологічно активних добавок неналежної якості або таких, що не призначені лікарем;
- виникнення алергії на медичні препарати або матеріали, дозволених до застосування;
- розвитку захворювань чи патологій, які не пов’язані з наданням послуг за цією згодою.
Я даю згоду на обробку та внесення до локальної інформаційної системи Медичного закладу персональних даних, у т.ч. щодо стану здоров’я, діагнозів, призначеного лікування, його перебігу.
Я даю/не даю (підкреслити обраний варіант) згоду на фотографування та/або відеозйомку нижніх 2/3 частин обличчя та ротової порожнини до, під час та після лікування. Я розумію, що це необхідно для здійснення діагностично-лікувального процесу та контролю перебігу захворювання. Ці матеріали та медична карта є власністю Медичного закладу та можуть бути опубліковані в медичній літературі або продемонстровані для медичного навчання без ідентифікації особистості.
Текст цього документу мною прочитано та своїм підписом я повністю погоджуюсь зі всім, що в ньому зазначено. Я розумію, що ця згода є юридичним документом і матиме для мене правові наслідки.
На всі мої запитання лікар дав вичерпну відповідь і я повністю розумію і погоджуюсь з тим, про що написано вище.
Дата «____»____________20__ р.
Пацієнт _____________________/____________________________________
підпис прізвище, ініціали пацієнта
Лікуючий лікар _____________________/____________________________________
підпис прізвище, ініціали лікаря